Adatalap panasz benyújtásához
Panasz adatlap.pdfletölthető
Adatlap a MOK Somogy Megyei TESZ tagja (orvos) elleni panaszhoz
A panaszos személyi adatai:
(név, lakcím)
A panaszos levelezési címe és más elérhetősége:
( telefonszám, email cím)
A panaszolt orvos neve és orvosi pecsétjének száma:
A panaszolt cselekmény vagy mulasztás rövid leírása:
(Az elkövetés helyének és idejének megjelölésével)
Adatkezelés nyilatkozat:
Aláírásommal kijelentem, hogy a panasszal érintett egészségügyi adatok kezelésére, továbbítására
jogosult vagyok, mint érintett önkéntesen hozzájárulok azok kezeléséhez a panaszom elbírálása érdekében
az eljárásban résztvevők és az eljárással érintett személyek számára teljes körűen megismerhetők és kezelhetők.
Tudomásul veszem, hogy az etikai eljárásban keletkezett iratok, különös tekintettel a Bizottság döntését
tartalmazó iratra, közérdekből – a személyes és különleges adatok nélkül – bárki számára megismerhetők.
Csatolt mellékletek felsorolása:
Dátum, ………………………………….. aláírás
