• Ügyfélfogadás: H-Cs.: 8.00-11.30 és 13.00-16.00

+36-82/411-641

iroda@smok.t-online.hu

7400 Kaposvár, Bajcsy Zsilinszky u. 31/B fsz. 2.

Adatalap panasz benyújtásához

Panasz adatlap.pdf

letölthető

 

                   Adatlap a MOK Somogy Megyei TESZ tagja (orvos) elleni panaszhoz


A panaszos személyi adatai:       
(név, lakcím)             

 

A panaszos levelezési címe és más elérhetősége: 
( telefonszám, email cím)


A panaszolt orvos neve és orvosi pecsétjének száma: 


A panaszolt cselekmény vagy mulasztás rövid leírása: 

(Az elkövetés helyének és idejének megjelölésével) 

 

Adatkezelés nyilatkozat:
Aláírásommal kijelentem, hogy a panasszal érintett egészségügyi adatok kezelésére, továbbítására
jogosult vagyok, mint érintett önkéntesen hozzájárulok azok kezeléséhez a panaszom elbírálása érdekében
az eljárásban résztvevők és az eljárással érintett személyek számára teljes körűen megismerhetők és kezelhetők. 
Tudomásul veszem, hogy az etikai eljárásban keletkezett iratok, különös tekintettel a Bizottság döntését 
tartalmazó iratra, közérdekből – a személyes és különleges adatok nélkül – bárki számára megismerhetők. 


Csatolt mellékletek felsorolása: 

 

 

 


Dátum, …………………………………..                                                                                                       aláírás